?病历书写遵循什么原则?病历为啥要写学历证明呢?

病历书写遵循什么原则

住院病历基础要求

1、病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。书写文字工整、字清楚、表示确、语言通、标点正确。

2、书写病历时除医需要取消及上能医师(含名)使用红色水外住院病历书写一律用蓝黑水

3、病历书写发使用汉字和医学术。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文

4、病历书写严禁涂改书写过程中出现字时应该双线划在错字上并加以纠正不得采取刮、粘、、擦、涂等方法拖盖或去除原来字迹而使原字迹不能识别

5、除日常病程统计可由实习、进修医务人员或试用期医务人员书写并由上级医师修改名外书写病历者必需是拥有执业资格并含有在本院正当执业医务人员。

(实习医务人员系指医疗、护理大中专学校在校学生进入本院临床实习人员包含本科、大学专科、中专等在读生。不管是否取得执业(助理)医师资格执业护士资格均不含有在本院正当执业权利试用期医务人员指医学院校毕业后依法到本院试用工作人员不管是否取得执业理)医师、

执业护士资格均还未取得在本院人才流动执业务资格进修医务人员指已取得业(理)医师、执业护士格并在原工作医疗机构含有正当执业权

利务人员在本院进修期间除本院在接收其进修时专门机构听进修科室、进修医务人员办公室等)考评合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历经治医师指含有执业医师资格并注册登记在木院含有正当执业权利对特定患者诊疗、诊疗负有主管责任医师

6、上医师修改病历时,使用红墨水如系错字、错句双线划在错字、错句上如系添加在保持原统计清楚、可辩认前提下在空白处书写注明修改时间、修改处数并署名

7、医师查房统计要求主治医师首次查房统计应于者入院后二十四小时内完成。对病危者要时查看患者统计最少天天一次病重者每日或隔日一次最长不得超出3天对通常者最少5天统计一次副主任医师以上查房每七天12次

《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、 及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。

（一）客观

患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病 历，不掺杂主观的臆测。

（二）真实

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。

（三） 准确

医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。

（四） 及时

医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时 内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术 后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少 2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交 班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患 者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢 救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

（五） 完整

严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范 （试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、详细记录 患者病情变化、治疗方案。

（六） 规范

严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（卫医 政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写 质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医 发〔2016〕24 号）等。

病历书写遵循的原则是：

1.客观:以病史上来说,应当尽可能地根据病人描述的本来意思书 写;从体征上来说,应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要 的阴性结果。不能是听来的,或主观臆测的,或抄袭电脑粘贴的东西。

2.真实:“真实”就是医师讯向病史,检查病人后,江病人陈述的病 史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断,用医学术语和医 学理论在病历上表达出来,从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的 疾病的发生、发展、演变的全过程。

3.准确:“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈 述语言中找出与本次患病有关的内容,并进行加工和提炼(所谓去粗取精, 去伪存真)。另外,对于体格检查,从准确的角度讲,要求技术熟练、手 法准确到位。再对于疾病的诊断,也要求尽量准确。

4.及时:指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书 写。如应当在患者入院 24 小时内完成入院记录等等。

病历是重要的医疗文件，是病人病情发生及发展规律的客观体现，又是重要的法律文书和医保报销，保险赔付的重要凭证。

所以一份规范病历的书写是每一位医生必须熟炼掌握的基本功，病历书写遵循的基本原则是，客观，真实，及时，完整，规范。

临床医生要认真书写病历，才能更好的掌握病情变化，一旦发生纠纷，才能更好的保护自己。

病历管理员是医务人员吗

病历管理员原来都是临床医务人员来担任的，现在有病案管理专业，在学校就是学习病案管理，毕业后专门从事病案管理工作，所以这样的就不是原来大家所谓的医务人员了，但是也应该归属于医务人员这一大类，而不能归属于行政后勤人员。

临床医学毕业学士叫什么

答:临床医学毕业学士到医院工作叫“见习期医师”。这时，一般没固定科室，要在多科室轮转，也没处方权，帮着老师写病历，看着老师诊治病人，一点儿一个点儿跟着学。

1年后，《考医师资格证》。考下来，再申请《执业医师证》，然后，到医务处办理处方权。就成医师了。

临床医学本科授予医学学士学位。

临床医学专业是一门具备很强的实践性的应用科学专业，就读该专业的学生不仅需要学习医学方面的基本理论知识，还要进行人类疾病方面的诊断、治疗、预防、复健方面的专业技能训练，从而才能拥有对人类疾病的发病原因、发病机制进行鉴别的能力。

江西现在有2名输入确诊病例，已确定的开学时间会不会受到影响

随着国内疫情基本得以控制，防疫抗疫的主要任务重心转移到了防境外疫情输入方面，有效防患境外输入病例的扩散，努力确保我们抗疫的胜利果实，成为了当前一个阶段一切工作的重中之重！据国家卫健委通报，截至目前，累计报告境外输入确诊病例695例，其中江西省累计境外输入病例2例；当前，我国要继续防范本土病例零星散发和境外输入病例传播的双重风险，及时发现、快速处置、精准防控！

据江西省卫健委通报，截至3月28日24时，全省累计报告本地确诊病例935例，累计出院病例934例，累计死亡病例1例，本土连续37天保持零新增；全省累计报告境外输入确诊病例2例，均为南昌籍在美就读学生，均属于安全可控；江西全省现有358名密切接触者正在接受医学观察。按照防疫专家的科学建议“新冠疫情连续28无新增，才是100%安全的”，和教育部关于考虑开学的“三个条件”：疫情基本得到控制；社会家长都认为，或者绝大多数同意说现在开学是安全的；开学以后必要的防控物资和条件都是到位的。

江西省正是基于这样优秀的防疫抗疫成绩，才于3月20日，江西省疫情防控应急指挥部印发《关于做好2020年春季学期全省高三、初三年级学生和中等职业学校毕业年级学生返校学习相关工作的通知》：全省高三、初三年级（含九年一贯制学校九年级）学生和中等职业学校毕业年级学生4月7日（星期二）返校学习。初高中和中等职业学校其它年级、小学和高校继续开展线上教学。省教育厅将根据疫情防控形势变化，组织相关方面科学研判后，确定初高中和中等职业学校其它年级、小学、幼儿园、高校学生返校（园）学习时间，适时提前向社会公布。

最近，江西省新增2例境外输入病例，会不会影响已确定的正常开学呢？笔者觉得并不会。具体理由有三：①境外输入病例目前在我国是一个很正常的情况，全国绝大多数省份都已经有了境外输入病例，江西省相对来说还是比较少的地方；②江西省的2例境外输入病例都是处于安全可控范围内，入境即直接落实集中隔离观察治疗，全程实施闭环管理，基本没有扩散风险；③其他同样具有境外输入病例的省份，都是正常让学生返校开学的，例如青海省、贵州省等地。只要学校各个方面的防疫管理手段切实落实到位了，学生们应该还是比较安全可靠的。

综上所述，笔者认为，江西省现在有2名输入确诊病例，已确定的开学时间实际上并不会受到影响。因为，我们对境外输入病例管理越来越有经验、也越来越严格，同时学校开学工作做得也越来越精细到位，疫情风险完全在可控范围内，开学是安全可靠的！

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病历为啥要写学历证明